Добавить в избранное
Лечение печени Все про лечение печени

Гематома а печени

Клинические проявления разрыва печени

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в ПЕЧЕНИ?

Глава Института заболеваний печени: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить печень просто принимая каждый день...

Читать далее »

 

Травматическое повреждение печени — довольно частое явление, которое наблюдается в среднем у одного из 1300 пациентов. Что касается людей, пострадавших в результате аварий или преступлений, то здесь частота данного повреждения составляет 21–28%. Из них 46–70% приходится на открытые колото-резаные ранения, 4–8% — на огнестрельные и 26–51% — на закрытые повреждения. Статистика вскрытия погибших в результате чрезвычайных происшествий выявила разрыв органа у 22%. На долю транспортного и бытового травматизма приходится 78–87% случаев, промышленные травмы занимают 13–22%, а вероятность самопроизвольного разрыва на фоне протекающей патологии составляет всего 0,9–1,5%.

загрузка...

Классификация разрывов

Существует около десятка классификаций травм печени. Хирурги пользуются разными: по Литвиновой, по Николаеву. Однако проще всего выделить закрытые и открытые повреждения, а степень их тяжести оценивать по МКБ-10:

Такая классификация удобна при оценке открытых повреждений, а при закрытых опираются на степень целостности органа:

  • I (капсула не нарушена) — ушибы с мелкоточечными кровоизлияниями и гематомами; наличие центральных разрывов — это преддверие второй стадии;
  • II (капсула нарушена) — изолированные и истинные разрывы паренхимы и внепеченочных протоков;
  • III — надрывы и отрывы связок и печени;
  • IV — разрыв печени и печеночных вен.

Чаще всего травмы печени наблюдаются у людей в возрасте 29–31 год, причем мужчины страдают в 4 раза чаще, в немалой степени по причине драк (58%). А у женщин повреждения возникают преимущественно в результате ДТП (65%).

Закрытые повреждения (трещины и размозжения)

Закрытые повреждения происходят реже открытых, причем локализация травмы и риск смертности зависит от самого удара по печени:

  • прямой удар по печени — нижняя поверхность органа, а верхняя зачастую едва задета;
  • противоудар и сдавление — преимущественно верхняя поверхность;
  • падение — отрыв печени и повреждение связочного аппарата.

При закрытых травмах повреждение по всей толщине органа происходит редко. Однако вероятность летального исхода равна 8–23%. Такой разброс обусловлен индивидуальным течением болезни и наличием сопутствующих повреждений. По статистике, в 55,8% случаев наблюдаются изолированные травмы, а в 44,2% — сочетанные. Риск смертности также зависит от того, какие органы были повреждены вместе с печенью, например, в результате ДТП:

Риск осложнений и смерти при повреждении правой доли печени составляет 78%, а левой — 22%. Главные причины летального исхода: кровотечение (48%), инфекции и осложнения (36%) и перитонит (16%) — воспаление листков брюшной полости.

Симптомы закрытой травмы печени

Тяжелое прогрессирующее состояние начинается сразу после удара в печень, сочетая признаки внутреннего кровоизлияния и болевого шока:

  • учащение пульса до 120–140 уд./мин. — чем быстрее нарастает пульс, тем выше риск летального исхода;
  • бледность кожи, озноб, потеря сознания;
  • отсутствие реакции на свет или звук;
  • тахикардия и нарушение дыхания;
  • снижение АД;
  • усиление боли под крайним правым ребром, возможно с переходом на правое плечо;
  • болезненная пальпация.

Шок отмечается у 40% поступивших пациентов. Причем он разделяется на 3 стадии: АД в норме (I), АД ниже 80 мм рт. ст., однако после переливания крови нормализуется (II), АД низкое и не восстанавливается даже при неотложной помощи со стороны врачей. Последняя степень шока характерна для случаев, когда вместе с печенью повреждены крупные сосуды и наблюдается сильное кровотечение. Необходима срочная лапаротомия и тампонирование.

Если наряду с болями в печени появляется ощутимая боль в животе, значит, совместно травмирован желчный пузырь.

Консервативное лечение назначается редко, если кровопотери минимальны и не увеличиваются. В 99% случаев требуется оперативное вмешательство, при котором вскрывается брюшная полость и зашиваются разрывы в печени. Размозженные участки подвергаются резекции. Во время процедуры необходимо капельное переливание крови и тампонирование для остановки кровотечения. После зашивания удаляется кровь из брюшной полости, вводится новокаин и антибиотики, а затем зашивается внешний разрез.

При относительно легком ударе в печень и отсутствии сильного кровотечения симптоматика может проявиться лишь на 8–15 день, когда развивается подкапсулярная гематома. В результате происходит вторичный разрыв органа с кровоизлиянием в брюшную полость.

Удар рулевым колесом при ДТП часто приводит к размозжению всей печени. В 45% случаев оно сопровождается травмой селезенки.

Открытые повреждения (глубокие раны)

Если при закрытых травмах печени орган рвется, то при открытых часто сохраняется его внешняя гладкость. Однако рана кровоточит гораздо сильнее, что особенно тяжело проявляется при повреждении нижней части печени. Клиническая картина осложнена, если попутно задеты другие органы (желудок, легкие, ободочная кишка). Поскольку кровь может изливаться не только в брюшную полость, но также в грудную клетку, шок проявляется сильнее.

У пациентов с признаками шока вероятность смерти доходит до 34%.

Клиническая картина аналогична той, которая наблюдается при закрытых повреждениях, однако при множественных травмах могут наслаиваться симптомы от других органов. Причем операция проводится сразу, как только пациента доставляют в больницу, даже если он находится в состоянии шока. Особое значение хирурги уделяют обработке места повреждения с целью удаления нежизнеспособных тканевых структур паренхимы и инородных тел (при огнестрельных ранениях).

Диагностика

Постановка правильного диагноза затруднена, если пациент попадает в больницу в бессознательном состоянии или с явными признаками шока. Наличие в анамнезе хронических заболеваний печени также усложняет диагностику и лечение. Сейчас активно применяются такие методы обследования:

  1. анализы крови и печеночные пробы — дают информацию о системных нарушениях, вызванных травмой печени;
  2. рентген, МРТ, КТ — позволяют оценить длину и глубину раны, объем скопившейся крови и определить наличие гематом;
  3. лапароскопия — это разрез в брюшной полости, который показывает повреждение и затем плавно перетекает в операцию;
  4. пункция живота — позволяет точно установить диагноз у 98% больных. Этот метод сократил число врачебных ошибок в 6 раз;
  5. игольчатый парацентез — применяется при закрытых повреждениях, когда больной находится в состоянии шока или комы. Точность диагноза на основе данного исследования составляет 85–90%.

Послеоперационный период

Сразу после операции пациенту дают наркотические обезболивающие и коллоидные растворы (порциями по 200–250 мл) для быстрого восполнения потерянной крови. Далее показано введение электролитов. При большой кровопотере и шоке необходимо переливание донорской крови: 27% от объема инфузионной терапии при I стадии шока, 36% — при II и 42% — при III. Использование большого количества донорской крови запрещено из-за риска осложнений в виде сывороточного гепатита (5%). Кроме этого, ее биохимические свойства значительно хуже, поскольку снижается ее кислотность и накапливается кальций. Отмечено, что эритроциты крови, которая хранилась всего 3 дня, способны отдавать тканям лишь половину поглощенного кислорода.

Больным после операции целесообразнее вводить не цельную донорскую кровь, а ее компоненты, в частности, эритроцитарную массу.

Осложнения

Послеоперационные осложнения наблюдаются в 25–40% случаев, чаще всего по причине инфекции. Появление внутреннего кровотечения обычно связывают с неадекватным оперативным вмешательством. Также возможно формирование желчного свища и поддиафрагмального абсцесса. Серьезным основанием для развития печеночно-почечной недостаточности является секвестрация органа. Это когда в ходе операции не была вырезана вся нежизнеспособная ткань и после зашивания она начала мертветь. В дальнейшем эта ткань отторгается, а на ее месте возникает полость, которая может заполниться кровью — такое осложнение называется гемобилией.

Секвестрация наблюдается на 7–14 день после операции и сопровождается сильной интоксикацией: лихорадка (39°С), озноб и усиление боли в области печени. Риск летального исхода повышается на 30%, и необходима повторная операция. Именно поэтому при первичном хирургическом вмешательстве врачи настаивают на полной резекции нежизнеспособной ткани, так как даже ее сшивание не предотвращает последующий некроз.

HELLP-разрыв

Риск спонтанного разрыва печени у людей, страдающих тяжелыми патологиями (малярия, тиф, сифилис, первичная карцинома и др.), составляет 8%. HELLP-синдром у беременных возникает редко — с 1844 года было диагностировано всего 120 случаев, причем разрыв происходил во II или III триместре либо после родов. Однако, учитывая, что в этот период было немало войн, да и статистика велась только по цивилизованным странам, доверять ей трудно. Тем не менее, последние данные также говорят о единичных случаях спонтанного разрыва печени у беременных. Смертность при этой патологии высока: до 75% для матери и 8–37% для новорожденных детей.

В группе риска находятся женщины старше 25 лет, которые неоднократно рожали, вынашивали двойню или имели патологию печени. Гораздо чаще болезнь проявляется на сроке больше 35 недель, причем начинается остро: рвота и боли в правом подреберье (у 86% пациенток), а также выраженные отеки, недомогание и головные боли (67%).

Существует несколько версий касательно этиологии HELLP-разрыва, в частности, аутоиммунная агрессия, иммуносупрессия и тромбоз сосудов печени. Однако в последнее время ученые говорят, что это, скорее, следствия болезни, а причина кроется в генетических аномалиях. Выявить патологию позволяет УЗИ, КТ и ангиография, причем единственным лечением служит прерывание беременности на любом сроке. В третьем триместре может быть назначено кесарево сечение, в результате которого есть шансы сохранить жизнь матери и ребенка.

Причины и лечение разрыва печени

Дорожно-транспортные происшествия, падения, ранения в драках, удары в ходе спортивных бойцовских поединков – зачастую всё это заканчивается серьёзными повреждениями внутренностей. И чаще всего страдает при таких обстоятельствах печень. Этот орган – крупнее многих остальных, в том числе и поэтому он принимает на себя большинство подобных ударов.

Чаще всего пациентам, получившим сильный удар в брюшину, диагностируют разрыв печени. Эта травматологическая патология крайне опасна. Если вовремя пациенту не оказать необходимую медицинскую помощь, тот может умереть.

Как понять, что у человека именно такая травма, какие бывают у неё виды и как лечат данную патологию? 

Причины

Разрыв печени может произойти при различных обстоятельствах. Но причины возникновения патологии почти всегда схожи – это какой-то сильный удар или длительное сильнейшее воздействие на область брюшины человека.

Удар по печени, полученный, скажем, в ходе обычной бытовой драки, ножевое или пулевое ранение, которое человеку нанесли во время уличной потасовки – в результате таких обстоятельств развивается травматический разрыв органа.

Ушиб печени при падении с высоты даёт такие же осложнения. Причём, необязательно для этого падать с высоты нескольких этажей, зачастую достаточно просто неудачного приземления, скажем, при катании на горных лыжах. Участие в аварии, особенно, если эта авария «пешеход-автомобиль», тоже, как правило, заканчивается травмой этой самой крупной железы, связанной с её разрывом. Подобные последствия наблюдаются после пребывания человека длительное время в сдавленном состоянии, например, в каком-то завале после обрушения горных пород или зданий.

Гораздо реже, но всё же встречается (и поэтому исключать данный вариант нельзя) совсем иная картина повреждения – без видимых на то сильнейших воздействий извне. Например, при беременности, или как сопровождающее какую-то серьезную болезнь осложнение.

В результате всех вышеописанных факторов происходят внутренние кровоизлияния, которые сопровождаются большой кровопотерей и ведут к тяжёлым последствиям.

Симптомы

Ушиб печени необходимо диагностировать в самые кратчайшие сроки, причём определить, есть ли открытые ранения, имеются ли помимо них закрытые разрывы. Чтобы провести хирургическое вмешательство, пока ещё пострадавший потерял не очень много крови.

Для правильной диагностики нужно чётко знать, каковы признаки разрыва данного органа. Симптомы этой травматической патологии следующие:

  1. Боли, рези или прострелы в брюшине. Причём, болит меньше, когда пациент сидит. При попытке встать, лечь или перевернуться с боку на бок (обычно, с правого на левый) ощущения усиливаются.
  2. Гематома печени проявляется так же, как и другие кровотечения, как внешние, так и внутренние, — белеют кожные покровы, а губы синеют.
  3. Ещё симптомы ушиба печени, приводящие к разрыву, выделяют такие – тошнота, рвота, на фоне сильно напряжённого и втянутого внутрь живота.
  4. Холодеют руки и ноги, всё тело покрывается холодным потом, пациент испытывает серьёзный болевой шок, теряет сознание.
  5. Пересыхание во рту, сильное желание пить.

Классификация

Травма печени такого плана может подразделяться на несколько видов, а точнее степеней. Степень повреждения органа, что это такое? Это то, насколько серьёзна травма печени, насколько сильно кровотечение и какую угрозу оно несёт жизни человека. 

Степени (по МКБ-10):

  • I – небольшая (не более одного сантиметра в общей сложности) гематома печени, с возможными подкапсульными кровоизляниями без нарушения капсулы;
  • II – уже не синяки, а более серьёзные полноценные разрывы, длиной (или глубиной) от одного до трёх сантиметров, сильное кровоизлияние, которое идёт внутрь органа. При этом случае возникает более реальная угроза жизни пациента, которая усложняется несвоевременным диагностированием;
  • III – разрыву подвержено около половины и менее одной из долей железы;
  • IV – травмировано более ½ одной из долей печени, возможен разрыв какого-то из ведущих кровеносных сосудов органа, обильное кровотечение в брюшную полость. Очень серьёзная угроза жизни человека, необходима срочная госпитализация для проведения операции
  • V – разрыву подвержено до 90% всей внутренности, быстрое излияние крови в брюшину, вероятность положительного исхода минимальна.

Диагностика

Гематома печени диагностируется несколькими способами. Это делают для того, чтобы получить как можно более полную картину того, насколько серьёзно повреждение печени произошло в результате удара.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

В первую очередь медики оценивают общее состояние пострадавшего, выясняют, что вызвало травму органа. Если пациент в сознании и способен ответить на вопросы, это значительно облегчает задачу.

Доставленному в стационар травмированному назначают срочное УЗИ, проводят лапароскопическое исследование брюшной полости для оценки степени повреждения печени. Также в диагностике помогает анализ крови на содержание эритроцитов. Чем этот показатель ниже, тем сильнее и интенсивнее внутреннее кровотечение. Стоит отметить, что данный анализ делают несколько раз, чтобы оценить результат в динамике и отметить улучшение или ухудшение состояния больного. Кроме того, анализ крови на эритроциты покажет после проведённого вмешательства, если вдруг остались разрывы, которые хирурги во время проведения операции не заметили.

Лечение

Гематома печени, независимо от степени тяжести, терапевтируется в условиях стационарного медучреждения, лечение в домашних условиях ни в коем случае недопустимо. Лечение травм органа необходимо начинать без промедлений, от этого зависит зачастую не только состояние здоровья, но и дальнейшая жизнь пациента.

Сначала, как уже было указано ранее, происходит оперативная исчерпывающая диагностика повреждений, полученных при ударе. Далее лечение ушиба должно свестись к тому, чтобы произошла остановка кровотечения, и чтобы восстановился гемостаз всего организма в целом. 

Для этого хирурги ищут место кровоподтека, ушивают все разрывы, обрабатывают раны. После чего при необходимости (если была проведена не малоинвазивная, а полноценная полостная операция или были повреждения передней стенки живота) зашивают мышцы и кожные покровы. Также во время процесса откачивают скопившуюся в брюшной полости кровь и другую жидкость. Если нужно, в брюшину ставят дренаж для дальнейшего выведения жидкости.

Больному назначают полный покой, постельный режим. Также прописывают противовоспалительные препараты, витамины, чтобы поддержать общее состояние организма и помочь ему как можно скорее справиться с травмой.

Кроме того, пациенту прописывают специальную щадящую диету. Первое время после операции, кроме воды, не разрешают ничего. Через некоторое время позволяют кормить травмированного бульонами и жидкими протёртыми кашами.

По мере того, как больной восстанавливается, из еды разрешают всё больше. Однако, некоторые ограничения придётся соблюдать достаточно длительный период. Чтобы не нагружать печень, получившую серьёзнейший удар (в прямо и переносном смысле), стоит убрать из рациона тяжёлые для органа продукты. То есть, алкоголь, жирности, копчёности, солёности, сладости должны находиться под строжайшим запретом.

Прогноз

Разрыв печени достаточно сложная травматологическая патология. Зачастую она возникает «не одна», а сопровождается травмами, ушибами, проколами, разрывами других внутренностей. Последствия случившегося могут быть совершенно различными, и зависят от множества факторов. В первую очередь от того, насколько тяжёлая травма, насколько сильно разорван-повреждён орган, а также от того, насколько оперативно и своевременно пострадавшему была оказана адекватная помощь.

Если доктора вмешались в ситуацию быстро, это препятствует осложнению ситуации. Надо сказать, при своевременно оказанной помощи прогнозы могут быть вполне благоприятными даже при четвёртой степени поражения органа.

И, напротив, человек находится в серьёзной опасности даже при гематомах незначительных, но не диагностированных правильно. В таком случае без должного лечения даже с несложной патологией человек может погибнуть от внутреннего кровоизлияния.

Видео

Почему удар по печени такой болезненный и сокрушительный.